Book an appointment with Ina

Online Counselling Consent & Intake Form

👤 Personal Details
Please provide the following information to help us support you safely and respectfully:
🔐 Data Protection & Confidentiality
Your privacy matters. In line with the Protection of Personal Information Act (POPIA) and GDPR, we commit to:
Using your data only for counselling and documentation purposes
Keeping your information confidential and secure
Never sharing your data without your explicit consent

You have the right to:
Access and correct your data
Request deletion (unless legally required to retain it)
Withdraw your consent at any time

🌐 Online Counselling Conditions
To ensure a safe and effective experience, please note:
Technical issues (e.g. internet disruptions) may occur
You are responsible for choosing a private, quiet space for sessions
Inform your counsellor if others are present or may overhear
Video is preferred; audio-only may be used if needed
Sessions may be rescheduled due to unforeseen connection problems

⚠️ Scope of Service & Liability
Care Counselling offers non-clinical, supportive guidance by a registered psychological counsellor. This service:
Does not include diagnosis, medical treatment, or psychotherapy
Is not a substitute for psychiatric or medical care
Requires your active participation and self-responsibility

By signing, you acknowledge:
You understand the supportive nature of this service
You will seek medical help for acute psychological or health concerns
You release the counsellor from liability for health, legal, or financial outcomes
You accept that counselling outcomes depend on your engagement

✅ Consent to Counselling & Data Processing
By signing below, you confirm that:
You understand the risks and conditions of online counselling
You consent to the processing of your personal data under applicable laws
You accept responsibility for your environment and technical setup
You understand and accept the liability disclaimer

All sessions are confidential and POPIA/GDPR-compliant.
Consent & Intake Form available in English and German.

👤 Persönliche Angaben
Bitte füllen Sie die folgenden Felder aus, damit wir Sie sicher und respektvoll begleiten können:
🔐 Datenschutz & Vertraulichkeit
Ihre Privatsphäre ist uns wichtig. Gemäß dem Protection of Personal Information Act (POPIA) und der Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO) verpflichten wir uns zu:
Verwendung Ihrer Daten ausschließlich zur Durchführung und Dokumentation der Beratung
Sicherer und vertraulicher Speicherung Ihrer Informationen
Keine Weitergabe an Dritte ohne Ihre ausdrückliche Zustimmung

Ihre Rechte:
Auskunft über gespeicherte Daten
Berichtigung unrichtiger Daten
Löschung Ihrer Daten (sofern keine gesetzliche Aufbewahrungspflicht besteht)
Widerruf Ihrer Einwilligung zur Verarbeitung jederzeit möglich

🌐 Besonderheiten der Online-Beratung
Für eine sichere und wirksame Sitzung beachten Sie bitte:
Technische Störungen (z. B. Internetprobleme) können auftreten
Sie sind verantwortlich für eine ruhige und geschützte Umgebung
Informieren Sie Ihre Beraterin, wenn andere Personen mithören könnten
Sitzungen können bei Verbindungsproblemen verschoben werden
Videoverbindung ist bevorzugt; bei Bedarf kann auf Audio umgestellt werden

⚠️ Haftungsausschluss
Care Counselling bietet nicht-klinische, unterstützende Beratung durch eine registrierte psychologische Beraterin. Diese Leistung:
Enthält keine medizinische Diagnose oder Behandlung
Ersetzt keine psychiatrische oder psychotherapeutische Versorgung
Erfordert Ihre aktive Mitwirkung und Eigenverantwortung

Mit Ihrer Unterschrift bestätigen Sie:
Sie verstehen den Umfang und die Grenzen der Beratung
Sie holen bei akuten psychischen oder gesundheitlichen Beschwerden medizinische Hilfe ein
Sie entbinden die Beraterin von jeglicher Haftung für gesundheitliche, rechtliche oder finanzielle Folgen
Sie wissen, dass der Beratungserfolg von Ihrer aktiven Teilnahme abhängt

✅ Einwilligung zur Beratung & Datenverarbeitung
Mit Ihrer Unterschrift bestätigen Sie:
Sie wurden über die Bedingungen und Risiken der Online-Beratung informiert
Sie stimmen der Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten gemäß geltendem Recht zu
Sie übernehmen Verantwortung für Ihre Umgebung und technische Ausstattung
Sie akzeptieren den Haftungsausschluss